<매독, 에이즈>
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피부미용레이저
매독 (Syphilis)
1. 원인균
나선균인 트레포네마 팔리둠 (Spirochete Treponema pallidum)에 의해 발생하는 만성 전신성 감염질환.
2. 감염경로
매독 감염성을 가진 1기 혹은 2기 매독환자와 성접촉을 포함한 직접 접촉을 하거나 체액을 통해 감염이 된다.
키스, 수혈, 바늘을 통한 감염, 사람에 물려서, 피부상처의 오염에 의해서도 감염될 수 있다.
접촉한 환자의 30%~50% 정도에서 매독이 발생된다.
3. 증상 및 경과
1) 조기 매독 (Early syphilis)
⓵ 1기 매독 (Primary syphilis) : 접촉 3주 (3일~90일) 후
경성하감 (Chancre)
통증이 없고, 바닥은 비농성, 딱딱한 융기의 궤양. 성기 및 주변부, 항문, 직장, 입술 등 접촉 부위에 발생. 1, 2기 매독은 감염성이 있어 타인에게 전파가 가능하다.
⓶ 2기 매독 (Secondary syphilis)
1기 매독 증상이 없어진 후 3주~6주, 피부발진, 점막의 병적인 변화, 탈모, 전신증상.
a. 매독진 (Syphilid)
손, 발바닥, 생식기, 얼굴, 전신, 점막 등의 경계가 불명확한, 가렵지 않은 홍색 반점, 구, 진, 판, 결절, 농가진
b. 매독성 탈모 (Alopecia syphilica)
쥐가 파먹은 듯한 (moth eaten pattern), 불규칙한 형태로 머리털이 빠지는 탈모
c. 편평 콘딜로마 (Condyloma lata) : 성기, 항문 주변에 편평한 사마귀
d. 전신성 무통성 임파선염, 발열, 두통, 인후통, 무력감, 체중감소, 관절통
e. 이러한 2기 매독증상은 나타났다 사라지다를 반복하면서 3개월~6개월 계속 되다가 잠복기로 들어간다.
⓷ 조기 잠복 매독 (Early latent syphilis) : 감염 1년 이내
증상이 없이 매독 혈청검사에서만 양성반응을 보인다.뇌척수액 검사에서는 이상을 보이지 않는다.
2) 만기 매독 (Late Syphilis)
⓵ 후기 잠복 매독 (Late latent syphilis) ; 감염 1년 후
치료하지 않을 경우 1/3은 3기 매독으로 진행된다.
⓶ 3기 매독 (Tertiary syphilis) : 다양한 내부 장기 침범
a. 양성 3기 매독 (Benign tertiary syphilis) : 1년~46년 (대부분 15년)
고무종 (Gumma)
피부, 간, 뼈, 내장장기 등에 발생하여, 괴사 및 궤양과 만성염증을 일으킨다.
수주~수개월 후 반흔을 남기고 소실되었다가 다시 재발한다.
b. 신경 매독 (Neurosyphilis) : 2년~20년
무증상에서 증상을 보이는 경우까지 다양함.
뇌척수 고무종 형성
시각 또는 청각 증상
매독성 뇌척수막염, 뇌신경 마비, 진행성 마비 등으로 심하면 사망에 이를 수 있다.
c. 심혈관 매독 (Cardiovascular syphilis) : 10년~30년
심근성 고무종 형성
대동맥염, 대동맥류, 대동맥 판막부전, 관상동맥 개구부 협착 등으로 생명을 위헙할 수 있다.
4. 매독 검사와 진단
1) 암시야 현미경 검사 (Dark field examination)
매독의 초기 병변에서 나선균을 직접 발견하는 검사
2) 혈청학적 검사 (Serologic test)
매독은 직접 균체를 검출하기 어렵고 배양할 수 없음
진단과 치유 판정은 대부분 혈청학적 검사에 의해 이루어진다.
⓵ 매독균에 비특이적인 Nontreponemal test (RPR, VDRL)
RPR은 매독 감염에 대한 첫 번째 선별검사로 사용되며, 또한 RPR 정량검사를 통해 치료 전과 후의 역가를 측정하면 치료에 대한 반응을 확인할 수 있어 치료한 환자의 모니터링이 가능하다. 조기에 적절한 치료가 이루어지면 RPR 검사는 음성으로 전환될 수 있지만, 치료가 늦은 경우에는 성공적인 치료에도 불구하고 낮은 역가(≤1:8)로 지속될 수 있어, 치료 실패와의 감별이 중요해진다.
⓶ 매독균에 특이적인 Treponemal test (TPLA, TPHA, FTA-ABS)
매독균을 항원으로 사용하여 매독균의 세포성분에 대한 항체를 직접 검출하는 방법으로, 매독을 확진하고 RPR 검사의 위양성을 감별할 수 있다.
a. TPLA : 매독확진검사, RPR 위양성 판별
1기 매독 중 아주 초기에 치료한 경우 2년 이내에 음성으로 전환되는 경우가 있기는 하지만, 대부분 치료와 관계없이 평생 동안 양성 반응을 유지한다, 따라서 치료에 대한 반응을 모니터링 하는 추적검사로 이용하지는 않는다.
b. FTA-ABS IgG : 매독확진검사
c. FTA-ABS IgM : 초기 매독, 선천성 매독, 재감염 진단, 매독 치료 모니터링
감염 초기의 활동성 감염을 의미하며, 잠복 매독 혹은 치료 후 재감염을 진단하는데 유용.
3) Treponema pallidum PCR 검사 : 매독균의 유전자를 직접 검출하는 검사
초기 매독, 선천성 매독, 재감염, 신경매독 진단. 혈청학적 검사와 병행하여 판단한다.
* 윈도우 기 (Window period)
매독 감염 직후 2~4주간 트레포네마 검사가 음성으로 나오는 기간, 그 후 IgM, IgG가 충분히 형성되면 양성으로 전환된다.
* 생물학적 위양성
급성반응 (6개월 이내) ; 임신, 예방접종, 심근경색증, 열성 감염질환
만성반응 (6개월 이상) : 마약 접종자, 자가면역 질환, 한센병, 만성 B형 ,C형 간염, 노령자.
4) 매독의 진단
| RPR 정밀 | TPLA | 해석 | |
| - | - | 병력과 임상소견이 존재할 경우 초기매독을 배제할 수 없음(*window period) FTA-ABS 검사 또는 Treponema pallidum PCR 검사로 확진 |
|
| + | + | RPR≥1:16 | 1기, 2기, 조기잠복매독 전염력이 있는 활동성 매독 |
| RPR≤1:8 | 과거에 치료받은 매독 치료병력이 확실하면 치료는 불필요 치료병력이 확실치 않은 경우, 유병기간을 모르는 경우 후기잠복매독에 준하여 치료 |
||
| - | + | 대개는 치료받은 매독 초기매독 (window period) : 2주~4주 후 재검 시행 치료병력이 확실치 않은 경우, 유병기간을 모르는 경우 후기잠복매독에 준하여 치료 |
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| + | - | *생물학적 위양성 초기매독 (window period) : 3주~4주 후 재검 시행 |
|
5. 매독의 치료 및 추적검사
1) 치료
⓵ 조기매독 (1기, 2기, 조기잠복매독)
권장요법 : Benzathine Penicillin G 240만 IU 근육 주사 단회 요법
대체요법 : Doxycycline 100mg 1일 2회 경구 투여 14일 요법, Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 투여 14일 요법, Azythromycin 2g 경구 투여 단회 요법
⓶ 후기잠복매독, 지속기간을 모르는 잠복매독, 심혈관매독
권장요법 : Benzathine Penicillin G 240만 IU 근육 주사 1주 간격 3회 요법
대체요법 : Doxycycline 100mg 1일 2회 경구 투여 28일 요법, Erythromycin 500mg 1일 4회 경구 투여 28일 요법
⓷ 신경매독
권장요법 ; Penicillin G potassium 300~400만 IU 정맥주사 4시간 간격으로 18~21일 요법 (1일 투여량 1800~2400만 IU)
대체요법 : Ceftriaxone 2g 1일 1회 정맥주사 14일 요법
2) 추적검사
매독 치료를 시작할 경우는 치료 전 RPR 역가 검사를 시행하여 환자의 최초 역가를 확인하고, 치료 후 추적검사를 통한 역가의 감소 추이를 보고 치료경과를 추적 관찰한다. 성공적인 치료의 기준은 RPR 정밀 검사 결과가 음성으로 전환되거나, RPR 정량검사의 역가가 4배 이상 감소한 경우이다. RPR이 음성인 1기 매독을 치료할 경우에는 FTA-ABS IgM 검사로 치료 반응을 추적한다.
| 1기 매독 | 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월 |
| 2기 매독 | |
| 조기잠복매독 | |
| 후기잠복매독 | 치료 후 12개월, 24개월 |
| 3기 매독 | |
| 신경매독 | 치료 후 6개월, 12개월, 24개월 |
| HIV 감염인 | 치료 후 1개월, 3개월, 6개월, 12개월, 18개월 |
에이즈 (AIDS; Acqired ImmunoDeficiency Syndrome)
HIV 감염의 가장 심한 임상 증상으로, HIV 바이러스에 의해 초래되는, 지속적으로 진전되는 면역 억제로 인한 기회감염, 암 발현, 그리고 생명을 위협하는 다른 상황을 초래할 수 있는 질환
면역억제 기전
Human Immunodeficiency Virus (HIV)는 세포성 면역력을 담당하는 T 임파구 중 helper T cell (T4 cell)에 감염되어, helper T cell을 감소, 소진시켜 면역결핍증을 일으킨다.
1. 원인 : Human Immunodeficiency Virus (HIV)
1) HIV
레트로바이러스 (Retrovirus)로, 유전학적 정보를 RNA에 담고 있으며, 보통의 유전학적 정보 흐름과는 반대로 RNA에서 DNA로 전사 (transcription) 되는데, 이 과정은 역전사효소 (reverse transcriptase)에 의해 매개된다.
2) Type
HIV1 : 침팬지 (chimpanzee)에서 유래
HIV２: 검댕망가베이 원숭이 (sooty mangabey monkey; 긴꼬리 원숭이과)에서 유래
HIV는 아프리카의 영장류에서 유래되어 인간에게 전염되었으며, 이러한 종 전이 감염 (trans-species infection)은 질환의 독성도 (virulency) 증가와 관련이 있다.
인간과 관련된 감염은 HIV1 감염이 흔하며, HIV２도 인체에 면역결핍 질환을 일으키나, HIV1 보다 덜 전염되고, 덜 치명적이다.
3) HIV1
구형형 태 (spherical shape) 이며, 바깥쪽 막 (outer envelope) 을 가지고 있다. 이 막은 gp120, gp41 등의 당단백 (glycoprotein) 으로 구성된다.
Human Immunodeficiency Virus1 (HIV1) 은 외막 (envelop)에 있는 gp120분자를 통해, CD4+ T 임파구 (helper/inducer T cell)의 CD4 단백질에 결합하여, 감염을 일으키며, 지속적으로 CD4+ T 임파구를 감소, 소진시켜 면역결핍증을 일으킨다.
2. 감염 경로
성적 접촉, 오염된 주사기, 혈액 또는 혈액제제 (blood product)의 수혈
고위험군 : 호모 (homosexual), 혈관주사제 (마약) 사용자, 혈우병 환자, 수혈자, 성 파트너가 여러 명인 경우, 직업적인 성 접촉자, 다른 성병 감염자
HIV에 노출된 환자의 15% 는 전염됨
1회 성관계 시 0.1~0.3% 전염
스크린된 혈액제제 1회 수혈시 0.001%, 오염된 혈액제제에 노출 시 100% 전염
오염된 바늘에 1회 찔리면 0.5~1% 전염 (B형간염의 12%에 비해 전염율 낮다)
드물게 혈액-점막, 혈액-피부를 통한 (예: 혈액을 만짐) 전염도 가능하다.
정액의 교환이나 점막접촉 (mucosal contact)도 안전하게 여겨서는 안 된다.
3. 임상 경과
1) 접촉 2~4주 후 급성 전염성 다핵구증 (acute mononucleosis)과 유사한 증상, 1-2주간 지속. 발열 (fever), 임파선병증 (lymphadenopathy), 야간 식은 땀 (night sweats), 근육통, 관절통, 피부발진 (rash), 전신불편감 (malaise), 전신무력감 (lethargy), 인후통 (sore throat)
에이즈 피부발진 (rash)
이러한 증상은 HIV에 의한 바이러스혈증 (viremia), 혈청양성변환 (seroconversion)과 관계가 있다. HIV에 감염된 환자에서도 혈청 항체가 형성되며, 시험관 내에서는 이 항체가 바이러스의 감염력을 중화시키나, 생체 내에서는 바이러스 외막 (envelope)의 항원이 매우 다양하고, 빠른 돌연변이를 하고, 인체 면역반응을 침범하기 때문에, 그러한 항체의 존재에도 불구하고 감염된 환자를 보호하지 못한다. 감염 3~12주 째 발견 가능한 항체가 형성되며 (window period), 6개월이 넘어서는 혈청양성변환은 드물다.
2) 이후 평균 10년의 긴 잠복기 (prolonged clinical latency)를 거치는 동안, 바이러스 복제는 계속되고, 점진적인 면역 억제로 인한 기회감염, 암 발현, 그리고 생명을 위협하는 다른 상황을 초래할 수 있다.
3) 기회감염 및 악성질환의 발현
⓵ 기회감염 (opportunistic infection)
정상인에게는 잘 걸리지 않는, 면역억제 환자에게 많이 감염되는 질환
a. 폐포자충 폐럼 (Pneumocystis carinii pneumonia) : 간질성 폐렴
원충류로, 생체의 방어능력이 약하거나 심한 영양부족 상태에서 나타난다. 항암제나 면역억제재를 투여하고 있는 허약 환자에서 면역능력이 급격히 떨어진 경우 에도 나타난다. 특히 AIDS 환자의 60%에서 본 충이 발견되고 있어서 AIDS 진단의 지표로 사용된다. 잠복기는 20∼30일 정도이며 증상은 호흡곤란, 마른기침, 청색증(cyanosis) 등이 나타날 수 있다. 흉부 X선상에서는 특이한 간질성 폐렴 (interstitial pneumonia) 상을 볼 수 있다.
b. 톡소플라즈마증 (Toxoplasmosis)
고양이의 단세포 기생충인 톡소플라즈마 곤디 (Toxoplasma gondii)에 의해 초래되는 질환으로 뇌, 골격 근육, 심장, 눈, 폐, 림프절을 포함하여 모든 장기로 퍼질 수 있다. 정상적인 면역 방어체계를 가진 환자들 90% 정도는 아무런 증상을 못 느끼며 감염을 인식하지 못한다. 면역체계가 약화된 사람, 특히 후천성 면역결핍증 환자에서는 뇌와 연관된 증상이 나타난다. 눈을 침범하면 시야가 흐려지고 시야 내에 ‘점’이 보이며 눈의 통증과 함께 빛에 매우 예민해질 수 있다. 폐에 침범하면 호흡 곤란, 발열, 마른기침, 객혈, 결국에는 호흡 부전을 초래한다. 심한 뇌염을 일으켜 경련과 다른 신경학적 문제들을 초래할 수 있고 치료를 하지 않으면 뇌염으로 인해 사망할 수도 있다. 항말라리아제, 항생제로 치료한다.
c. 크립토코쿠스 뇌막염 (Cryptococcal meningitis)
크립토콕쿠스 네오포만스 (Cryptococcus neoformans)
인디안 잉크 염색 (Indian ink staining)에서 캡슐이 있는 곰팡이 (진균)
진균류에 의한 뇌막염은 건강한 사람들에게는 극히 드물게 발생하고 에이즈 같은 면역결핍 상태의 환자에게 발병률이 더 높다. 크립토콕쿠스 네오포만스 (Cryptococcus neoformans)가 가장 흔한 진균성 뇌막염의 원인이다. 진단을 위해서는 뇌척수액 검체를 확인해야 한다.
진균성 뇌막염은 오랜 기간 동안 많은 양의 항진균제 치료가 필요하다.
d. 기타 : 거대세포바이러스(CMV), 칸디다, 결핵균 감염증 등
⓶ 악성질환 (암) 의 발현
넓은 범위의 악성질환을 보인다.
여러 장기의 편평세포암, 악성 멜라노마, 고환암, 카포시 육종 (Kaposi’s sarcoma), 비호지킨 림프종 (Non-Hodgkin’s lymphoma), 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical carcinoma)
a. 카포시 육종 (Kaposi’s sarcoma) : AIDS 환자에서 보이는 가장 많은 악성질환
2차 감염인 포진 바이러스의 동시감염 (Kaposi’s sarcoma-associated herpes virus)과 연관성이 있다. 발열, 야간 식은 땀, 체중 감소. 성기 주변, 하체의 피하, 피부조직 침범하여, 통증 없는 결절, 색소침착, 출혈과 통증을 동반하는 외성장 종괴, 림프부종 등을 형성, 진행되면 내부 장기를 침범한다.
진단은 생검으로 하며, 치료는 외과적 수술, 화학적요법 (chemotherapy)
b. 비호지킨 림프종 (Non-Hodgkin’s lymphoma)
주로 림프절을 침범하지만 피부, 뇌, 눈, 비강, 부비강, 타액선, 갑상선, 유선, 폐, 종격, 흉막, 위, 소장, 대장, 간, 고환, 난소, 뼈 등 온몸의 여러 장기를 침범할 수 있다.
c. 침윤성 자궁경부암 (invasive cervical carcinoma)
HIV 혈청 양성 반응을 보이는 여성에게 아주 많이 발생한다.
인체 유두종 바이러스 (HPV)의 동시감염이 중요한 역할을 담당한다.
4. 에이즈의 진단
1) 혈청학적 검사 (serologic test)
효소면역측정법 (ELISA)으로 HIV1 항원에 대한 항체 (anti-HIV1 antigen) 검출
2) 확진
웨스턴 블롯 (Western blot), 면역형광측정법 (Immunofluorescence assay)
3) HIV1 항원 (HIV1 antigen) 직접 검출법 : 감염 초기 질환의 진단
질환 초기의 window period 등 발견 가능한 항체가 없는 경우의 진단에 유용
5. 에이즈의 치료, 항바이러스 전략 (Antiretroviral strategies)
1) 감염 회피 (Avoiding infection)
바이러스에 대한 노출을 피하는 것, 현재로서 HIV1 감염을 통제할 수 있는 유일한 방법. 교육이 중요하다.
2) 백신 (Vaccines) : HIV1 감염을 예방할 수 있는 매력적인 전략이나, 어려운 장애물이 많다.
⓵ 항원의 다양성 (Antigenic variability)
숙주 (host)에서 항원으로 인식하는 HIV1의 외막 (envelope)은 매우 다양하며, 외막 유전자 (env gene)의 아주 작은 변화에도 바이러스 표면의 매우 큰 변화를 초래한다. 따라서 항원에 특이적인 항체의 중화능력을 발휘하기가 어려워진다.
⓶ 백신을 실험할 좋은 동물 모델이 없다.
침팬지가 표준모델로 사용되나, 이런 큰 원숭이는 희귀하며, 유지비용이 비싸다.
사람 연구에서의 문제는 백신을 접종할 경우 혈청검사에서 에이즈 양성을 보일 것이며, 치명적인 바이러스로 인체에 도전하는 것은 도덕적으로도 용납되지 않는다.
⓷ HIV1에 감염된 환자에서 HIV1에 대한 항체가 생성됨에도 불구하고 AIDS가 발생된다.
3) 항바이러스 화학요법 (Antiviral chemotherapy)
⓵ Dedeoxynucleoside compounds
HIV1의 역전사효소 (reverse transcriptase)를 억제
Zidovudine (ZDV) Azidotthymidine (AZT), Didanoside (ddI), zalcitabine (ddC)
⓶ CD4 단백질 (truncated, soluble CD4), Dextran sulfate
CD4 단백질은 HIV1 감염 초기 단계에서 숙주세포에 바이러스가 결합하는 세포 수용체 (cellular receptor)로서의 역할을 한다.
T cell 기능에 방해를 주지 않으면서 바이러스의 감염을 방해한다.
Dextran sulfate도 CD4 위치에 결합하여 선택적으로 HIV1 감염을 방해한다.
⓷ HIV1 조정 유전자 억제자 (regulatory gene inhibitor)
⓸ 조합치료 (combination approaches) : 상기 ⓵, ⓶, ⓷ 의 조합
부작용, 독성은 줄이고, 항바이러스 치료의 효율은 높임
* AIDS를 이해하기 위한 면역학 (Immunology)
우리 몸은 외부에서 침입하는 기생충, 균, 바이러스, 이물질, 그리고 내부의 암세포 등의 항원에 대응하는 면역력이 있으며, 이는 세포성 면역력 (Cellular Immunity), 체액성 면역력 (Humoral Immunity)으로 분류된다.
1 세포성 면역력 (Cellular Immunity)
1) 대식세포 (Macrophages)
biologically active mediators를 분비하여 임파구 (Lymphocytes)를 활성화 시킴
이물질, 다른 세포등의 항원을 포식 (phagocytize)하여 파괴한다.
2) 임파구 (Lymphocytes)
표면에 있는 수용체 (receptor)를 통해 항원에 특이하게 작용(Antigen-specific)하여 항원을 제거한다.
⓵ B 임파구 : 항체 (Antibody)를 생산하는 세포의 전구체 역할
⓶ T 임파구
지연성 과민증 (delayed hypersensitivity)과 항암 면역력 (tumor immunity) 등 세포성 면역의 핵심 역할을 담당한다.
a. CD4+ T 임파구 (helper/inducer T cell) : CD4 단백질 (protein)이 있는 T 임파구
Cytokine을 분비하여 주변의 임파구를 증식 및 활성화 시킨다.
Human Immunodeficiency Virus1 (HIV1) 은 외막 (envelop)에 있는 gp120 분자를 통해 세포성 면역력을 담당하는 CD4+ T 임파구의 CD4 단백질에 결합하여, CD4+ T 임파구를 감소, 소진시켜 면역결핍증을 일으킨다.
b. CD8+ T 임파구 (cytotoxic/suppresser T cell) : CD8 단백질 (protein)이 있는 T 임파구
활성화된 suppresser T cell은 세포독성을 발휘하여 직접 항원을 제거한다.
3) 림포카인 (lymphokines) & 사이토카인 (cytokines)
항원에 반응해 임파구 (lymphocyte), 단핵구 (monocyte), 대식세포 (macrophage)등이 분비하는 작은 분자량 (low-molecular-weight)의 단백질
monocyte – monokine
lymphocyte – lymphokine : interleukins, interferons, tumor necrosis factors
2 체액성 면역력 (Humoral Immunity)
면역글로불린 (Immunoglobulin; Ig : IgG, IgA, IgM, IgD, IgE)이 주된 역할
성숙된 B cell에서 분비되어, 항체를 형성함으로써 항원 도전 (antigenic challenge)에 대한 반응을 한다.
B 임파구 표면에서 항원에 특이적인 수용체 (antigen-specific receptor)로 작용한다.
특정 항원에 붙어서, 각종 2차 면역반응을 유도하여 항원을 제거한다.
2차 면역반응 : 보체 결합 (complement fixation), 생물학적 조정자 (biologic mediator) 분비
참고문헌
Campbell’s urology, 7th edition
Smith’s general urology, 4th edition
Clinical dermatology, Thomas P. Habif
매독 진단알고리즘 2012, 삼광의료재단
홈페이지 http://junuro.ilikedoc.kr/
전체 목록
성병, 방광염 클리닉 http://blog.daum.net/heojunur/2
매독, 에이즈 클리닉 http://blog.daum.net/heojunur/3
남성수술, 피부미용레이저클리닉 http://blog.daum.net/heojunur/13
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